Введение
В литературе, посвященной постпневмоэктомическим изменениям, основное внимание уделяется топографо-анатомическим и функциональным аспектам изменений органов средостения, оставшегося легкого, грудной стенки и диафрагмы [1—3]. Изменениям топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства уделяется значительно меньшее внимание. Хорошо изучены такие изменения желудка, тонкой и толстой кишки [4—6]. Эти данные получены на основе использования рентгенологических методов исследования. Не обнаружено сведений об изменениях других органов живота: печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. В литературе встречаются единичные описания случаев из практики, косвенно характеризующие актуальность исследований по изменениям в брюшной полости после пневмонэктомии. Например, разрыв селезенки после левосторонней пневмонэктомии [7]. Тем не менее использование методов прижизненной визуализации и, в частности, компьютерной томографии открывает широкие возможности для изучения клинической анатомии, в том числе топографо-анатомических изменений после операции пневмонэктомии [8].
Цель исследования — получение новых данных и выявление закономерности топографо-анатомических изменений некоторых органов полости живота после операции удаления легкого.
Материал и методы
Материалом исследования явились до- и послеоперационные компьютерные томограммы 53 пациентов, которым по показаниям (рак легкого) была выполнена пневмонэктомия. Среди прооперированных пациентов 49 мужчин и 4 женщины, возраст от 39 до 75 лет. Из них 27 была выполнена правосторонняя, а 26 — левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, ведение постпневмонэктомической полости было пассивным.
Предоперационными были компьютерные томограммы, на которых диагностирована опухоль. Послеоперационную компьютерную томографию (КТ) выполняли на 10—12-е сутки после операции, через 6 и 12 мес после вмешательства. Исследования выполняли с письменного согласия пациента, по медицинским показаниям, согласно стандартам диспансерного наблюдения онкологических больных. КТ выполняли на спиральных многосрезовых томографах в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания на вдохе. Толщина среза 5 мм, шаг стола 5 мм. Индекс реконструкции 1,25 мм. Скелетотопические характеристики печени (правой, левой доли), желчного пузыря, поджелудочной железы (головки, хвоста), селезенки, почек оценивались по верхнему краю органа. Поперечные линейные размеры рассчитывались относительно линии, проведенной через середину тела позвонка. Переднезадние (дорсальные) смещения оценивали относительно горизонтальной линии, проведенной через передний край тела позвонка. Оценивали поперечные и переднезадние смещения дна желчного пузыря, головки и хвоста поджелудочной железы относительно вертикальной и горизонтальной линии отсчета. Все анатомометрические показатели изучали на дооперационном этапе, через 10—12 дней, 12 мес после операции. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты
Во всех 53 наблюдениях после правосторонней и левосторонней пневмонэктомии на компьютерных томограммах регистрировались существенные изменения в положении органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти изменения происходили с учетом и в зависимости от индивидуальных различий в топографии органов как на этапе до операции, так и в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
После правосторонней пневмонэктомии отмечены следующие изменения в скелетотопии по отношению к позвоночнику правой доли печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и правой почки (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Скелетотопическая характеристика органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства после правосторонней пневмонэктомии, %
| Th—L | Правая доля печени (верхний край) | Дно желчного пузыря | Головка поджелудочной железы | Правая почка (верхний полюс) | ||||||||
| до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | |
| ThIV | — | — | 6,2 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| ThV | — | — | 6,2 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| ThVI | — | 3,8 | 18,8 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| ThVII | — | 3,8 | 18,8 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| ThVIII | — | 30,6 | 12,4 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| ThIX | 22,2 | 30,6 | 18,8 | — | — | 6,7 | — | — | — | — | — | — |
| ThX | 25,9 | 19,8 | 18,8 | — | — | 6,7 | — | — | — | — | — | 20,0 |
| ThXI | 37,0 | 7,6 | — | — | 4,0 | 20,0 | — | — | — | — | 7,7 | 20,0 |
| ThXII | 14,9 | 3,8 | — | — | 16,0 | 13,3 | — | — | 13,3 | 17,0 | 53,8 | 53,3 |
| LI | — | — | — | 31,3 | 28,0 | 33,3 | 20,0 | 23,1 | 53,4 | 72,4 | 30,8 | 6,7 |
| LII | — | — | — | 56,2 | 36,0 | 13,3 | 70,0 | 65,4 | 33,3 | 10,6 | 7,7 | — |
| LIII | — | — | — | 12,5 | 16,0 | 6,7 | 10,0 | 11,5 | — | — | — | — |
Рис. 1. Компьютерные томограммы грудной клетки во фронтальной проекции до операции (а, в) и через 12 мес после правосторонней пневмонэктомии (б, г).
а, б — срезы через переднее средостение, отмечены боковые отрезки IV, VII ребер справа; в, г — срезы через заднее средостение, отмечен уровень LI.
1 — правая доля печени, 2 — дно желчного пузыря, 3 — левая доля печени, 4 — левое легкое, 5 — правое легкое, 6 — правый желудочек, 7 — желудок, 8 — правая почка, 9 — левая почка, 10 — селезенка, 11 — постпневмонэктомическая полость, 12 — грудной отдел нисходящей аорты.
Так, правая доля печени уже на 10-й день после операции вместе с правым куполом диафрагмы поднимается на высоту от 1 до 3 тел грудных позвонков. Этот процесс продолжается и завершается к концу первого года после операции, когда верхний край правой доли печени располагается в широком индивидуальном диапазоне от уровня ThIV до уровня ThX. При этом, если до операции диапазон расположения правой доли печени составлял высоту тел 4 позвонков, то через год диапазон различий по высоте расположения правой доли печени составлял высоту тел 7 позвонков с равномерным распределением вариантов. Перемещаясь вверх, правая доля печени подтягивает за собой левую долю, которая при этом смещается влево.
Желчный пузырь, будучи анатомически тесно связан с нижней поверхностью печени, также смещается в краниальном направлении на 10-й день по ThXI, а к концу первого года — по ThIX с широким диапазоном различий от ThIX до LIII (в одном наблюдении такого смещения не происходило). При подъеме вверх желчный пузырь отклоняется вправо и немного кзади.
Сравнительно небольшим являлось смещение головки поджелудочной железы. Оно касалось ее головки, которая смещалась вверх в большинстве случаев на высоту тела одного позвонка. Диапазон различий при смещении составлял от ThXII до LII. При этом скелетотопическая характеристика тела и хвоста не меняется, а линейных поперечных и дорсальных смещений не происходит.
Существенным было смещение правой почки. При дооперационном диапазоне расположения верхнего полюса почки в пределах от ThXII до LII с преобладанием LI (72,4%) через 1 год этот диапазон составлял от ThX до LI с преобладанием ThXII (53,3%), что указывает на преобладающую высоту смещения правой почки на высоту 1 позвонка. Смещение вверх сочетается с небольшим поворотом правой почки во фронтальной плоскости с более передней ориентацией ее ворот.
После левосторонней пневмонэктомии регистрировались изменения скелетотопии по отношению к позвоночнику левой доли печени, селезенки, хвоста поджелудочной железы и левой почки (табл. 2, рис. 2).
Таблица 2. Скелетотопическая характеристика органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства после левосторонней пневмонэктомии, %
| Th—L | Левая доля печени | Селезенка (верхний полюс) | Хвост поджелудочной железы | Левая почка (верхний полюс) | ||||||||
| до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | до операции | через 10 дней | через 12 мес | |
| ThVI | — | — | — | — | — | 4,6 | — | — | — | — | — | — |
| ThVII | — | — | — | — | 3,9 | 9,1 | — | — | — | — | — | — |
| ThVIII | — | — | 13,6 | — | 7,7 | 9,1 | — | — | — | — | — | — |
| ThIX | 20,0 | 30,8 | 45,5 | 8,3 | 26,9 | 45,4 | — | — | — | — | — | — |
| ThX | 24,0 | 30,8 | 27,3 | 8,3 | 19,2 | 22,6 | — | — | 9,1 | — | — | — |
| ThXI | 32,0 | 38,4 | 13,6 | 54,2 | 34,6 | 4,6 | — | 13,0 | 27,3 | 2,1 | 26,9 | 38,1 |
| ThXII | 24,0 | — | — | 29,2 | 7,7 | 4,6 | 10,5 | 43,5 | 50,0 | 10,6 | 57,7 | 47,6 |
| LI | — | — | — | — | — | — | 57,9 | 43,5 | 13,6 | 70,2 | 15,4 | 9,5 |
| LII | — | — | — | — | — | — | 31,6 | — | — | 17,1 | — | 4,8 |
Рис. 2. Компьютерные томограммы грудной клетки во фронтальной проекции до операции (а, в) и через 12 мес после левосторонней пневмонэктомии (б, г).
а, б — срезы через переднее средостение; в, г — срезы через заднее средостение, отмечен уровень ThXII.
1 — правая доля печени, 2 — левая доля печени, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — восходящий отдел аорты, 6 — правое легкое, 7 — левое легкое, 8 — желудок, 9 — селезенка, 10 — грудной отдел нисходящей аорты, 11 — левая почка, 12 — постпневмонэктомическая полость.
Смещение вверх указанных органов связано с поднятием левого купола диафрагмы.
Левая доля печени имеет дооперационный индивидуальный диапазон различий ее верхнего края от ThIX до ThXII с довольно равномерным распределением вариантов в диапазоне. На 10-й день после операции происходит поднятие левой доли печени на высоту 1 позвонка и сужение диапазона на уровень 1 позвонка от ThIX до ThXI. Через год верхняя граница диапазона поднимается еще на 1 позвонок ThVIII с преобладающим расположением верхнего края левой доли на уровне ThVIII (45,5%.). Скелетотопические характеристики правой доли печени остаются неизменными. Дно желчного пузыря смещается влево через 6 мес на 9,0±6,4 мм, а через один год — на 13,5±6,9 мм.
Существенным оказалось послеоперационное смещение селезенки как интраперитонеального подвижного органа. До операции диапазон различий скелетотопии селезенки составлял от ThIX до ThXII с преобладанием ThXI (54,2%). Через 10 дней после операции он увеличился до уровней от ThVII до ThXII, а к одному году еще больше — от ThVI до ThXII с преобладанием уровня ThIX (45,1%). Проведенный анализ показал, что через год после операции у 66,7% пациентов селезенка перемещается вверх на высоту 1—2 позвонков, а у 23,8% — на высоту 3—4 позвонков. Селезенка при смещении вверх отклоняется дорсально.
Хвост поджелудочной железы оказался наиболее подвижной ее частью. Если до операции его скелетотопия находилась на уровне ThXII — LII с преобладанием LI (57,9%), то через 10 дней после операции диапазон сместился на ThXI — LI с исключительным преобладанием уровней ThXII — LI (87,0%), а один год — на уровень ThX — LI с преобладанием ThXI — ThXII (79,3%). Положение головки поджелудочной железы по высоте остается стабильным, но она смещается влево через 12 мес на 8,9±1,7 мм.
Левая почка оказалась наиболее стабильным из изученных органов. Ее расположение смещалось вверх в раннем послеоперационном периоде в большей части наблюдений на высоту тела в пределах до одного позвонка и продолжало увеличиваться на протяжении года лишь в меньшей части наблюдений. Смещаясь вверх, левая почка (как и правая почка после правосторонней пневмонии) поворачивает во фронтальной плоскости так, что ее ворота становятся более открытыми кпереди.
Обсуждение
Приведенные в статье данные существенно дополняют и расширяют имеющиеся в литературе сведения, полученные на основе рентгенографии об изменениях после пневмонэктомии трубчатых и полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки [4—6]. В своей совокупности они делают правомерным представление о том, что пневмонэктомия, т.е. удаление легкого — органа грудной полости, вызывает существенные топографо-анатомические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Весьма важно, что послеоперационные топографо-анатомические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве индивидуально вариабельны, так как развиваются на основе индивидуальных и возрастных различий в топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, существующих в условиях нормы. Что касается механизма развития послеоперационных изменений, то причинным, первичным звеном следует считать поднятие вверх куполов диафрагмы как компенсаторной реакции на возникновение послеоперационной пустой плевральной полости. А далее играют важную роль топографо-анатомические связи между органами верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства с задней стенкой полости живота.
Имеются четкие различия право- и левосторонних изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, соответствующих право- или левосторонней пневмонэктомии, вызывающей смещения положения правого или левого куполов диафрагмы.
Заключение
Пневмонэктомия, являясь торакальной операцией, вызывает закономерные, причинно-обусловленные топографо-анатомические изменения не только в грудной, но и в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.И. Каган, М.Н. Васюков
Сбор и обработка материала — М.Н. Васюков
Статистическая обработка — М.Н. Васюков
Написание текста — М.Н. Васюков, И.И. Каган
Редактирование — И.И. Каган
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.I. Kagan, M.N. Vasukov
Data collection and processing — M.N. Vasukov
Statistical processing of the data — M.N. Vasukov
Text writing — M.N. Vasukov, I.I. Kagan
Editing — I.I. Kagan
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.